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武漢市人民政府辦公廳文件

武政辦[2001]266號

市人民政府辦公廳關于印發(fā)《武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險辦法》的通知

各區(qū)人民政府，市人民政府各部門：
   市勞動和社會保障、財政局擬訂的《武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險辦法》，已報經(jīng)市人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

                               二〇〇一年十月三十一日

武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險辦法
市勞動和社會保障局  市財政局
（二ΟΟ一年十月二十六日）
第一條  為提高職工和退休人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(市人民政府令第126號，以下簡稱《基本醫(yī)療保險辦法》)第四十八條的規(guī)定，制定本辦法。
    第二條  本辦法所稱大額醫(yī)療保險，是指由市勞動和社會保障行政管理部門組織實施，職工和退休人員承擔繳費義務，在商業(yè)保險公司投保，幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費用負擔的補充醫(yī)療保險。
    第三條  凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工、退休人員和財政供給的市直副局級以上人員，每人每月按5元的標準繳納大額醫(yī)療保險費，投保1個月后，開始享受大額醫(yī)療保險待遇。
    第四條  職工的大額醫(yī)療保險費由用人單位按月從其工資中代扣，退休人員的大額醫(yī)療保險費由負責退休費發(fā)放的單位按月從其退休費(養(yǎng)老金)中代扣，與基本醫(yī)療保險費一并繳納。
    第五條  市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險公司投保，與商業(yè)保險公司簽訂大額醫(yī)療保險協(xié)議，明確投保人、被保險人和保險人的權(quán)利、義務。
    第六條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定的要求，負責大額醫(yī)療保險費的征繳，撥付，協(xié)助商業(yè)保險公司做好賠償?shù)扔嘘P工作。
    第七條  在一個保險年度內(nèi)，職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療符合《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥疾病規(guī)定》所列重癥疾病，其醫(yī)療費用在3萬元(不含3萬元)以上的，由保險人和被保險人按以下比例分段累加，共同負擔：
    (一)3萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分，保險人賠付
94％，被保險人自付6％；
    (二)10萬元以上至20萬元(含20萬元)的部分，保險人賠付96％，被保險人自付4％；
    (三)20萬元以上的部分，保險人賠付98％，被保險人自付
2％。
    保險人在一個保險年度內(nèi)賠付給每個被保險人的醫(yī)療費用最高數(shù)額為30萬元。
    第八條  保險人賠付的醫(yī)療費用，由保險人與定點醫(yī)療機構(gòu)
結(jié)算；被保險人自付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
    第九條  在一個保險年度內(nèi)，被保險人住院、門診緊急搶救和在門診治療符合《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥疾病規(guī)定》所列重癥疾病，在3萬元(含3萬元)以內(nèi)由個人自付的醫(yī)療費用(不含個人自付的起付標準數(shù)額的醫(yī)療費用和不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用)累計超過4000元(不含4000元)的，由保險人一次性給予1000元的補助。
    第十條  保險人應按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍賠付醫(yī)療費用。對因病情需要，經(jīng)市勞動和社會保障行政管理部門批準的藥品和診療項目目錄以外的藥品、診療項目的醫(yī)療費用，保險人也應予賠付。
    第十一條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應將征繳的大額醫(yī)療保險費及時撥付給保險人。被保險人醫(yī)療費用超過3萬元的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照協(xié)議規(guī)定及時將有關情況和信息書面通知保險人。保險人應在接到通知之日起2日內(nèi)建檔，并按規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預付部分醫(yī)療費用。
    第十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)應在被保險人醫(yī)療終結(jié)之日起3個工作日內(nèi)填寫《大額醫(yī)療保險賠付申請表》，同時附醫(yī)療費用明細清單，報保險人審核。
    第十三條  保險人應在接到賠付申請之日起3個工作日內(nèi)，對醫(yī)療費用進行審核，并與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
    第十四條  保險人有權(quán)對所賠付的醫(yī)療費用進行調(diào)查核實，定點醫(yī)療機構(gòu)應予以積極配合，提供所需的相關資料。
    第十五條  被保險人未按時足額繳納大額醫(yī)療保險費，逾期達1個月的，保險人有權(quán)停止賠付醫(yī)療費用。用人單位和負責退休費發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費，給被保險人造成損失的，應當賠償損失。
    第十六條  本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
    第十七條  本辦法自發(fā)布之日起施行。